国家卫生计生委湖北省卫生计生委

2017年全市医疗机构依法执业综合检查8月月度通报

发布机构:   | 发布时间: 2017-09-30 18:09:18  |  点击数: 2059 |  字号: 


为进一步深化卫生计生执法监督作风建设,贯彻卫生计生综合执法总体思路、政府改善软环境工作要求及省卫计委“两控四改”重点任务,持续深入开展卫生计生重点问题专项整治行动,贯彻落实《医疗质量管理办法》,按照“服务中监督、监督中服务”及“一套班子完成各专业检查任务”工作要求,体现医疗机构全行业、全过程、全方位、全社会的“四全”综合监管,按照《2017年全市医疗机构依法执业综合检查实施方案》工作安排,2017年7月21日至8月19日,市卫生计生委执法督察总队组织专家对14家医疗机构进行综合检查。现将检查情况通报如下:

一、  基本情况

(一)检查方法

此次综合检查的内容分为医疗质量、医疗收费、医疗机构及人员资质、传染病防控、放射防护等五个方面。其中医疗质量方面包含管理制度及专业质控项目,如病历、护理、院感、药学、血液、影像、临检等。

检查组严格执行执法全过程记录和随车纪检监察制度,运用执法终端及时、准确上传执法信息。放射卫生监督员开展放射场所快速检测,严格落实快检设备“随出、随带、随用”的“三随”工作要求。

病历、处方必须由检查组负责人和联络员现场随机抽取。按照被检查医疗机构科室(或诊疗科目)总数15%~20%的比例确定检查科室(或诊疗科目),每科室抽取20~30份病历,每个受检单位抽取病历数应控制在60~120份之间。处方按照受检医疗机构上年度门诊量的1‰抽取,抽查数量控制在100~1000份之间。遇有特殊情况需要另外或单独抽取的病历或处方或其他受检资料不计算在上述样本量范围内。

(二)检查结果

  7-8月检查医疗机构14家,共抽查住院病历760份,门诊处方笺1320份;查看卫生技术人员资质2096人;查内科、外科、妇产科等共196个点位。其中物价专家检查病历390份,门诊处方1300份,涉及检查总金额为293.644838万元(含门诊金额15.28713万元,涉及病历金额278.357708万元);涉及违规金额1.18631万元(门诊处方违规收费3份,违规额0.00866万元;其他医疗服务违规收费84份病历,违规额1.17765万元),占抽查金额0.40%。

此次检查共发现问题390个,提出整改意见288条,针对所有的问题均提出了对应的合理化建议。

(三)各医疗机构总体得分情况

此次综合检查包括医疗质量综合得分、医疗收费管理、医疗机构及人员资质、传染病防控、放射防护管理等五个内容,每个内容各100分,共计总分500分。其中医疗质量综合得分为医疗质量管理和各医疗质量控制专业项目的平均分。

 

序号

机构名称

医疗质量综合得分

人员及机构资质

传染病

防控

放射防护管理

医疗收费

管理

总分合计

1

武汉血液中心

96.00

97.53

97.27


100.00

488.50

2

武汉市急救中心

99.50

95.00

100.00


95.50

487.50

3

武汉市中医医院汉阳院区

95.83

97.03

99.00

100.00

95.50

487.36

4

市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)

95.20

98.00

96.00

98.00

98.00

485.20

5

武汉市皮肤病防治研究所

92.50

98.00

99.00


98.50

485.00

6

蔡甸区人民医院

91.50

94.90

99.00

98.00

98.00

481.40

7

武汉爱尔眼科医院(武昌院区)

95.50

94.50

97.50


96.00

479.38

8

武汉市汉口医院

92.60

98.00

96.50

95.00

96.00

478.10

9

武汉市红十字会医院

93.86

94.50

98.00

96.00

91.00

473.36

10

长江航运总医院

94.50

96.18

94.50

95.00

93.00

473.18

11

武汉六七二中西医结合医院

91.00

95.40

95.60

92.00

92.00

466.00

12

武汉市武东医院

90.87

91.00

96.11

88.00

95.50

461.48

13

湖北大中医院

77.33

96.00

97.80

99.00

90.50

460.63

14

武汉明仁中医肾病医院

83.97

98.33

97.50

92.00

85.00

456.80


平均分

90.12

95.42

96.95

94.38

93.00

470.04

 *表示存在合理缺项,合计得分按500分标化后的得分 

从检查项目的平均得分上来看,得分由高至低分别为传染病防控(96.95分)、机构及人员资质管理(95.42分)放射防护管理(94.38分)、医疗收费管理(93.00分)、医疗质量综合得分(90.12分)、。由此可以看出各医疗机构对传染病防控、机构及人员资质管理工作开展情况较好,重视程度较高。医疗质量得分首次出现了85分以下的机构,分别是武汉明仁中医肾病医院(83.97分)和湖北大中医院(77.33分),均为民营医疗机构,民营医疗机构医疗质量管理亟待加强。

  从医疗质量控制各项目的平均得分上来看,得分由高至低分别为制度管理(93.44分)、血透(93.33)、护理(92.72分)、临检(92.00)、血液(92.00)、病历质量(90.44分)、药学(83.60)。由此可以看出各医疗机构在医疗质量制度建设方面工作较好,对病历质量和药事管理有待加强。

  二、存在的主要问题

(一)医疗质量方面

制度建设:

1、医疗质量管理部门及制度建设不建全。湖北大中医院未见2017年科室日常工作记录。武汉市汉口医院科室医疗质量管理组织制度不完善,科室管理人员医疗质量管理意识不强。武汉市皮肤病防治研究所科室医疗质量管理组织、制度不够系统化。武汉明仁中医肾病医院医疗质量技续改进措施未落实,未对医疗质量和医疗安全风险进行预警,未建立医疗安全与风险管理体系。武汉市红十字会医院手术相关管理制度未细化,如术前准备的相关管理制度、术后患者管理相关制度与流程。

病历质量:

2、诊断不全,缺补充诊断。

武汉明仁中医肾病医院病历中均存在抗生素治疗时,依据不足或者缺少症状学检查作为依据(病案号:002156、002054、002083、002050、002129、002572、002055、002481、002471、002562);患者诊断为急性肠胃炎,使用头孢呋辛钠治疗,依据不足(病案号:002157)。患者诊断为急性肠胃炎,但在处理中未按照适应症来处理,使用了头孢呋辛钠,头孢噻肠钠(病案号:00215 )。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)入院有初步诊断,病程记录中鉴别诊断无分析内容,只有疾病名称,术前讨论过于简单,无相关人员发言记录(病案号:9115505);病例中产程图画得不完整,潜伏期无体现,胎头下降曲线普遍未画完整。

武汉市红十字会医院病程中均无记录及分析,诊断依据不足(病案号310361出院诊断肺部感染、病历号309994出院诊断尿路感染);患者尿道感染予抗炎治疗,但是缺少尿常规、尿培养等检查支持(病案号309928)。

3、特殊检查与治疗知情同意签字。

武汉市中医医院汉阳院区知情同意谈话签字未落实到时分(病案号:6004294、6004589、6004585),特殊检查及操作知情同意谈话不规范(病案号:6004499、6004442)。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)A4白纸上只有家属意见及签字,无医疗文书抬头及医师沟通内容(病案号:1048030、1025828)。

武汉市红十字会医院手术患者未签署委托授权书(病案号:309749、312591、312004、311312),尤其是病案号为309009的患者,在手术中因扩大手术范围家属再次签署手术同意书,但缺患者授权同意书;有告病重知情同意书签署,但病程中缺记录及分析(病案号309545)。

长江航运总医院医患沟通制度尚待进一步落实。(病案号2017011901患者拒绝手术,无方案替代选择同意书,自动出院无相关告知书及病人签字。病案号2017011901放疗同意书签字非病人本人但签字人无相关授权委托)。

4、重要治疗更改病程中无记录。

湖北大中医院病程记录中首次上级医师查房多数无鉴别诊断及预后分析,部分病历治疗更改未在病程记录上反馈,对于明显异常检验检查结果无分析;病案号62203抗菌药物使用无适应症及病程说明。

武汉市红十字会医院会诊记录未当天及时记录或者无病程记录(病案号:310214、313204、309928、309030),尤其是病案号308100,行院内大会诊,但缺少相应的病程记录;患者有多次输血,但病程中当天无记录(病案号:309545、310361)。

5、签字不规范。

武汉爱尔眼科医院(武昌院区)化验单无医师有效签名(病案号:330293、331958、331675、332079、330934)。

湖北大中医院部分病历委托协议书及入院病友须知签字不规范,个别病历委托项目空缺,仅自费者签字。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)门诊处方部分医生签名过于潦草(门诊号:30442226、30442845处方笺)。

武汉明仁中医肾病医院普遍存在病案中无上级医生审签现象和病历首页缺项。

武汉市中医医院汉阳院区陈述者与陈述者签名不一致(病案号:6003564、6003082、6004470、6004562),病史小结及术后首次病程记录书写不规范及医嘱不规范(病案号:6004154、6004489、6004276、6004147、6004227、6004562、6004585),授权委托书上无患者签名或填写不全(病案号:6003564、6003014、6003082)。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)病程记录及上级医师查房记录,缺记录医师及上级医师签名(病案号:1058280);术前小结缺术者术前查看病人后签名(病案号:1044328);胎心监护大部分无医师签字、审阅、诊断说明。

蔡甸区人民医院电子病历的签名不规范,比如上级医生无电子便签。

6、书写不规范。

武汉爱尔眼科医院(武昌院区)大病历一般项目填写不完善(病案号:331891),取消医嘱不规范(病案号:331647、330936、330917),手术同意书填写不完整(病案号331981),诊疗措施有医嘱无记录(术中心电监护、测血压次/日)(病案号332010),手术核查单不规范(病案号:331766、330910、325977)。

湖北大中医院病历中无抗菌药物皮试医嘱(病案号0161929);病历中病程记录时间与住院时间不符(病案号0161890);病历中病程2016.6.4血常规结果与病程回报不符(病案号0161375)。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)两份引产的病历中,病程记录无死婴去向记录,无分娩过程记录(病案号:9115608、9082248);术前检查结果异常,病程记录中未分析(病案号1046057);病历首页中,损伤原因、病理诊断缺项(病案号1056777);妇产科入院诊断泛用“初步诊断”,无“最后诊断”。

长江航运总医院部分病历存在医嘱涂改现象。(病案号:2017010413、2017014955)。

蔡甸区人民医院门诊处方有用量没有具体用法,只写“备用”,不规范;未使用2016年病历书写模板,如骨科有三个不同的大病历模板;围手术期相关文书书写不规范,如术后首程记录时间延迟,缺术后生命体征、麻醉术后访视记录简单、手术安全核查提前记录等。

7、其他个性问题

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)妇科存在收治产科病人现象,抽查5份妇科病历,3份为产科病历(病案号:9082345、9082248、9115608);

蔡甸区人民医院会诊人员资质不符合要求,如急会诊麻醉科派出的医生为住院医师。

护理质量

8、床护比不达标。如市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)、武汉爱尔眼科医院(武昌院区)、武汉市武东医院、武汉市红十字会医院、武汉六七二中西医结合医院临床护理人力资源配备不足,床位使用率高的临床科室护士比未达到标准要求。

9、护士培训工作有待加强。武汉市汉口医院护理专科培训内容不够细化、完善;武汉市武东医院各级护理人员规范化培训无针对性;武汉六七二中西医结合医院无急诊科、手术室专科护士的培训及考核,新护士培训工作滞后。

10、其他个性问题

市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)肠外营养支持(TPN)在治疗室配制,配制人员资质无授权,存在安全隐患(应在营养科或生物安全配制柜配制,相应人员应取得药学部授权)。

武汉市武东医院特殊科室、手术室、急诊科等部门未建立资质准入及定期复训考核制度;急诊科输液执行双人核查制度不规范、妇产科病房危急值报告及处置不规范(2015年-2016年缺记录);手术室标本处理流程存在安全隐患,标本由巡回护士处理、手术医生带回病房再由医生送到检验科,无相关交接记录。

武汉六七二中西医结合医院护理人员岗位管理方案不详实,无护理人员绩效考核方案;院级护理人员培训计划内容单一,未涵盖各级各类护理人员。

药事管理

11、临床药师配备不足,药学专业技术人员比例不达标。如长江航运总医院、蔡甸区人民医院等。

12、未开展药物浓度测定及基因检测工作。如武汉市汉口医院、长江航运总医院、蔡甸区人民医院、武汉市红十字会医院。

13、诊断与用药不相符。

市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)处方笺门诊号:30443998,诊断自然流产,用滋肾育胎丸;处方笺门诊号:30441695,诊断停经待查,用保胎无忧片。

长江航运总医院偶有用药不规范。(病历号2017009868轻度脂肪肝用胎盘多肽适应症不明确。患者李天曼,淋巴结炎,肝功能正常,无肝病史,未使用肝毒性药物,但用谷胱甘肽适应症不明确)。

蔡甸区人民医院门诊处方诊断与用药不符,如诊断高血压开具的药物是消化系统用药。辅助用药不合理,如银杏达莫、醒脑静、神经节苷酯、血塞通,适应症不明确,重复用药(病历号315315)。

14、抗菌药物的管理与使用。

武汉明仁中医肾病医院抗菌药物分级管理未落实,药师未对临床用药进行监督、指导;抗生素使用时,皮试时间在医嘱之后(病案号:002129、001832、002095 );存在抗生素治疗时,缺少病源学检查(病案号:002471、002562、002486、002083、002572)。使用抗生素时治疗时间早于皮试时间(病案号002095)。

长江航运总医院门诊处方存在抗生素与激素联用等不合理使用情况(处方号:1289977、1286994、1290092)。

武汉市汉口医院抗菌药专项点评覆盖的医生人数及处方张数无统计分析报告。

蔡甸区人民医院抗菌药物预防用药选择品种不合理(病案号312376);抗菌药物用法用量不合理,如头孢曲松,单次剂量过大,给药频次不合理(病案号314942)。

临床检验:

15、实验室布局不合理。如武汉市汉口医院、武汉市皮肤病防治研究所、武汉爱尔眼科医院(武昌院区)、武汉市红十字会医院。

16、室内质控待加强。如武汉市汉口医院室内质控项目不完善,无化学发光项目检测;武汉爱尔眼科医院(武昌院区)室内质控欠规范;武汉市武东医院部份项目未开展室内质控,如手指血糖等;长江航运总医院室内质控不规范,如靶值及CV值设置有误,失控未处理及分析;武汉六七二中西医结合医院没有室内质控重点项目的质量控制流程。

17、其他个性问题

武汉爱尔眼科医院(武昌院区)HIV初筛实验室无资质。

武汉血液中心未能参加市临检中心室间质评及POCT质评。

武汉六七二中西医结合医院临床科室没有登记及处理2017年8月7日患者程某和余某的危急值。

血液透析管理:

18、病区面积、分区不合理。武汉明仁中医肾病医院、武汉市红十字会医院、蔡甸区人民医院。

19、缺专职工程师。如蔡甸区人民医院、市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)。

20、长江航运总医院血透室及同层病房均无抢救设备-除颤仪,必要的抢救设备不足;血透室质控安全分析会过于简单,应将传染病四项、透析水质、急性并发症、KPI分析等项目均包含在内。

血液管理:

21、输血治疗同意书书写。武汉市红十字会医院输血前检查项目未填写齐全;武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区)病案号1054941中,患者7月4日20时50分输血浆,但病历中缺少输血浆前输血治疗同意书的签订;蔡甸区人民医院输血治疗同意书时间有漏登现象。

(二)医疗收费方面

1、医疗服务诊疗:部分医疗机构存在医嘱书写记录欠规范,如:

武汉市汉口医院:(1)病程记录不规范:首次病程诊疗计划中,血生化检查未记录医嘱检查项目明细(如:肝肾功能、血脂、电解质、肌钙蛋白、降钙素、输血常规等检查项目)(病案号:175018、168925、175694);(2)医嘱记录不规范:①病案号:174436,长期医嘱记录必要时氧气吸入,实际收费3.5小时,但该患者从5月12日入院至5月19日出院,期间未见停止医嘱,也无护理单记录;②病案号173185,该患者长期医嘱记录血氧饱和度监测,患者从4月24日17点13分至4月29日9点14分出院期间,共监测17小时,未见停止长期医嘱,但只计费2小时,按医嘱记录少计费用15个小时;③临医嘱记录输血常规,未记录需要检测的“乙肝6项、人免疫缺陷抗体测定、丙肝、梅毒等项目明细,与收费项目不相符。(3)病案号170765中,该患者电子生物反馈疗法-肌电,每日进行1次,每周6天,3月10日至3月27日 共18天,病例中按30次计费,既无治疗次数记录资料,又无患者计费知情确认,医嘱不规范;(4)病案号172395, 4月10日告知患者进行手术,记录中有患者拒绝手术描述,而在描述患者拒绝手术之前的4月6日至4月7日,首次病程及主任查房记录描述中,未见预测患者腰椎间盘突出有需要手术的方案,其相关检查在首次病程诊疗计划实施送检已完成(包括须手术的凝血、艾滋、梅毒、丙肝、乙肝等检查项目),应事先告知患者检查项目,避免过度检查。(5)病案号175699,层流手术加收10%价格未见拓展子项目及编码,挂靠手术项目组套计费,欠规范。

湖北大中医院:(1)医嘱心电图英文缩写为ECG,未界定具体通道数。(2)肝肾功能、血脂、风湿全套等未注明具体检查项数。

武汉六七二中西医结合医院:收取中医辨证论治主任医师费用。无查房记录,欠规范(病案号:91337、91369、91268、90239)。

2、医疗违规收费

7-8月物价专项检查中,受检的14家医疗机构中均存在违规收费行为,如:(1)自立项目定价资料不全和自立材料收费,其中定价资料不全收费1245元,自立材料一次性冲洗袋、敷贴收费;(2)超政府指导价幅度收费:398元;(3)分解项目重复收费:723元;(4)未提供服务收费:72.6元;(5)靠标准收费:405;(7)其他医疗服务违规收费现象涉及金额 6268.80元(有医嘱多收费3247.7、无医嘱收费2177、一护到底178、有医嘱无报告单结果38、有医嘱无治疗记录475、有医嘱无护理记录13.1、有医嘱无病程多收140)。

具体医疗服务违规收费明细情况如下:

武汉市急救中心:涉及门诊处方2份计76.6元,占问题处方金额618.1元的12.39%,其中:(1)未提供医疗服务收费:院前急救病历201706020720203中,未提供输液、静脉穿刺置管术、血糖等医疗服务收费(涉及金额72.6元)。(2)有医嘱无护理记录:院前急救病历201706020720202中,医嘱氧气吸入未记录用量(涉及金额4元)。(3)自立收费项目,如敷贴。

武汉明仁中医肾病医院:涉及病历9份计3173.7元,占问题病历金额34858.72元的9.16%,其中:(1) 病案号(001766、001817、001918)超政府指导价提高标准收费,超声计算机图文报告多收费10*3=30元。(2)病案号(001766、002476、001832)服务内容与医嘱不符变相套标准收费:雾化吸入套中药熏洗治疗(半身)多收费19*5=95元;中药熏洗治疗(局部)按照中药熏洗全身多收费7*23+16*8=289元;皮下注射套皮下输液多收费1元/次。(3)无医嘱收费: 病案号(001766、001918)中药饮片多收951.1元、碳氢钠片多收费1731.5+12.55*2=1756.6元、头孢呋钠多收费50元。

武汉爱尔眼科医院(武昌院区):涉及病历4份计1331元,占问题病历金额28173.07元的4.72%,涉及处方1份计10元,占问题病历金额83元的12.04%,其中:(1)自主定价资料不全:部分常规项目无定价资料:病案号17007595,翼状胬肉切除+角膜移植术 1200元。病案号17007605,十二通道心电图 45元,定价资料不全。(2)无医嘱收费:病案17008635,前置镜眼底检查30元/次。(3)重复收费:病案号17008588,收同部位小换药同时重复收取外擦药物治疗重复56元:门诊处方号705134,收彩色打印照片时重复眼底照相分别收费10元/次。

武汉市中医医院汉阳院区:涉及病历2份计564元,占问题病历金额13360.24元的4.22%,其中:(1)无医嘱收费:病案号:4004071、6004597,CT三维重建、计算机X成像564元。(2)自立耗材收费:一次性冲洗袋。(3)草药医嘱或病程记录与收费不符,病案号:6003642。

长江航运总医院:涉及病历5份计2100元,占问题病历金额85637.38元的2.45%,其中:(1)无医嘱收费:病案号10725,心功能测定1050元、持续呼吸功能检测72元;病历号11890,日常生活能力评定33元/次;病案号11855脱氧核糖核酸(DNA)测序300元/项;(2)有医嘱多收:病案号009218氧气吸入4/小时*2小时、射频电疗270元;(3)超政府指导价幅度收费。病案号12438核磁共振平扫同时增强检查,增强扫描超政府指导价幅度未按100/部位加收,多计费368元。

湖北大中医院:涉及病历6份计314元,占问题处方金额21515.2元的1.46%,其中:(1)分解项目重复收费, 如:病案号00161894、00161375、00161928、00162202、00161401,腹部彩超(肝、胆、脾、胰、双肾),分解双肾按第二部位收费,多收60/部位*5=300元。(2)有医嘱多收费,如:病案号01623205,多收二级护理、三人间住院诊查费各一天共计14元。

武汉六七二中西医结合医院:涉及病历28份计2674.7元,占问题病历金额238388.8元的1.12%,其中:(1)重复收取床位费2元/天。(2)静脉输液中配药套收静脉输液注药加收(共性)。(3)留置静脉针套收静脉穿刺置管术(病案号91103、89979)。(4)无医嘱收费(拔甲治疗病案号91004,三级护理病案号90808,一般专项护理病案号90857、91117、91182),医嘱与收费不一致(局麻病案号90814,日常生活评定病案号90202)。

武汉市汉口医院:涉及病历11份计476元,占问题病历金额48874.03元的0.97%,其中:(1)重复收费:病案号175694中经膀胱镜输尿管取出(双J管)术收费400元/次,错误套用经膀胱输尿管插管术400元/单侧同时项标准,重复收取膀胱镜使用费280元/次*1;(2)无医嘱收费:病案号175694中膀胱冲洗18元/次*1;(3)患者出院治疗病情好转或治愈,未适时调整护理级别:①病案号175018、171168、168925、170402、175699、170407、168705、171534,一级护理到底20元/日*8=160元;②病案号172395、174436,二级护理到底9元/日*2=18元(涉及金额178元)。

武汉市武东医院:涉及病历4份计239.1元,占问题病历金额29398.65元的0.81%,其中:(1)有医嘱治疗记录:病历号52111 葡萄糖测定(床边血糖仪检测)2.5/次*2+血糖试纸2.05*2片计9.1元。(2)有医嘱多收费:病案号51665 血氧饱和度监测6元/小时,应收46小时计276元,多收6/小时*8小时计48元;病案号50847行为观察和治疗26元/次*1、行为矫正治疗16元/日*1。(3) 有医嘱无病程记录多收:病案号52342妇科微波治疗医嘱每天一次,病程无描述,执行记录一部位,多收35元/每部位*4计140元。

武汉市十一医院:涉及病历8份计644元,占问题病历金额139242.96元的0.46%,其中:(1) (1)有医嘱多收费:病案号310121,静脉输液注药加收多收2元*8次=16元;病案号310338,静脉输液每增加一组加收多收2元*6次=12元。病案号308981,院内会诊有会诊记录多收费20元;(2)分解决项目重复收费:病案号309406,彩色多普勒超声常规检查腹部彩超分解双肾按第二部位收费45/第二部位;(3)无医嘱收费:病案号309230,常规心电图检查床边加收5元/次;病案号307231,动脉内压力监测18元/小时、特大换药35元/次。(4)有医嘱无报告单结果粘贴:病案号309751,胎心监测收费为2次(18元*2),缺报告单1份18元/次。(5)有医嘱无治疗记录:病案号310755,特殊物理降温25元/次*19次=475元。

蔡甸区人民医院:涉及病历4份计184元,占问题病历金额55401.04元的0.32%,其中:(1)有医嘱多收费: 病案号308993产前检查医嘱13/次*2次,收费6次,多收13/次*4计52;(2)无医嘱收费:病案号311282产前检查13/次*4次。(3)套标准收费:病案号312370、305739膀胱冲洗15元/次,套按膀胱灌注35元/次多收20/次。

武汉市妇女儿童医疗保健中心(香港路院区):涉及病历2份计50元,占问题病历金额15273.49元的0.32%,其中:(1)重复收费:病案号1058280,收一级护理同时重复收取一般专项护理10*3=30元。(2)有医嘱无报告单结果:病案号1024926,心电事件记录无检查结果20元/次。

武汉市皮肤病防治研究所:涉及病历1份计8元,占问题病历金额6575元的0.12%,其中:(1)有医嘱多收费:住院号:6185患者住院天数8天,实按9天计费,多收住院诊查费6/日*1,三级护理费2元/日*1。

(三)机构及人员资质方面

1、机构资质:

蔡甸区人民医院《医疗机构执业许可证》未登记核准医学影像科二级科目“脑电及脑血流图诊断专业”,超范围开展TCD检查。

武汉市武东医院医疗机构执业许可证上未核准有疼痛科,但挂牌有疼痛科开展诊疗活动。

武汉六七二中西医结合医院《医疗机构执业许可证》未核准感染性疾病门诊,医院设有感染性疾病门诊,开展有发热门诊和肠道门诊。

武汉市第十一医院皮肤科开展激光美容、光子嫩肤等诊疗项目,但机构执业许可证中未核准美容皮肤科科目;开设康复科,但未核准康复医学科科目;开设艾滋病咨询门诊,但未核准皮肤性病专业二级科目。

2、登记备案:蔡甸区人民医院现使用的“协和医院(江北)院区”名称未登记备案。长江航运总医院PCR实验室开展基因检测项目未登记备案。武汉市妇女儿童医疗保健中心肾内科血液透析室开展血液透析诊疗活动未在《医疗机构执业许可证(副本)》上登记备案。

3、诊疗科目挂牌不规范:武汉市武东医院科室挂牌不规范:心身疾病科门诊、妇道科门诊、大学生抑郁专病门诊。武汉六七二中西医结合医院诊疗科目挂牌不规范,院内挂牌“糖尿病科”,住院部以“糖尿病诊疗(管理)中心”名义宣传。

4、医护人员执业注册未及时变更。蔡甸区人民医院处方号53960115妇产科医生袁平未变更执业地点。湖北省大中医院抽查病历中有2名已离岗护士,医院不能出示《护士执业证书》。武汉市第十一医院特聘专家王祥未办理执业注册变更手续(病案号307177);妇产科医生龙青云未变更注册地点。长江航运总医院聘请的北京天坛医院医师执业未办理执业地点变更。

5、涉嫌使用非卫生技术人员。武汉血液中心献血者体检征询表中采血者签名为“李季”,现场不能出示其卫生技术人员相关资质证书。武汉爱尔眼科医院(武昌院区)病案号(331650、331655)护理单上签名护士,刘东未取得《护士职业证书》,病案号(331659)签名医师,张婕未取得《医师资格证书》。武汉六七二中西医结合医院检验报告单中签名的彭娟、姚凡检验员,该院不能出示相关资质证书。武汉市武东医院曾奇无医师执业证书,但在精三科病历中有单独签名;药房新进人员无药师资格证,但胸牌上标有职称。

6、医师超范围执业。武汉六七二中西医结合医院体检中心内科诊室江桂青医师坐诊,该院出示江医师医师执业证书的执业范围为皮肤病与性病专业。武汉市武东医院乔娟执业范围为内科,在儿科执业,开具儿科处方。

7、未取得专项资格上岗。长江航运总医院病案号201711370中,三维颈动脉超声数据分析报告为护士薛倩签名,其不能出示设备操作证。武汉爱尔眼科医院(武昌院区)精麻药品调剂人员药房林莉未取得精麻药品培训证明。

8、人员配置不足:

武汉市妇女儿童医疗保健中心专业技术人员配备少于规定要求的8%;临床药师为3名,少于三级医院至少配备5名的要求。

武汉市汉口医院卫生专业技术人员共计679名,药学专业技术人员30名,少于8%的要求。临床药师为4名,少于三级医院至少配备5名的要求。

湖北省大中医院为一级医院,目前只有2名护士在岗,未达到配置标准;药学专业技术人员小于本机构卫生专业技术人员8%。

武汉市武东医院为三级医院应该配备临床药师5名,实际上只配备2名;开放床位数为499张,全院共配备医生、护士、药师、技师290人,卫生专业人员配备不足。

武汉爱尔眼科医院(武昌院区)无临床药师;护士配备数量不足(1:0.34)。

武汉六七二中西医结合医院药学专业技术人员与本机构卫生专业技术人员配备比为4.7%,低于8%的标准。

9、医疗机构投入使用的牙椅数超出核准数量问题:蔡甸区人民医院、武汉市武东医院。

10、抗菌药物临床应用:武汉市妇女儿童医疗保健中心抗菌药物分级管理目录及供应目录目前正在向省卫计委备案中。武汉市汉口医院特殊抗菌药使用未严格落实分级管理,中级医师可开具特殊抗菌药处方。武汉市皮肤病防治院采购抗菌药物未向卫生行政部门备案。

(四)传染病防控方面

1、病原微生物实验室相关问题,主要表现为:

(1)二级生物安全实验室档案资料、设施设备不全或部分设施设备不能正常使用,如武汉市蔡甸区人民医院、武汉六七二中西医结合医院。

(2)二级生物安全实验室未办理备案手续:如武汉市中医医院(汉阳分院)。

2、医疗废物处置及污水处理相关问题,主要表现为:

(1)医疗废物存在登记不全、登记不规范、计量不准确、未在规定时间内及时转运、医疗废物暂存间贮存设施设备不符合卫生要求或医疗废物转运合同签订不规范等问题,如武汉明仁中医肾病医院、武汉爱尔眼科医院(武昌院区)、武汉六七二中西医结合医院、武汉市第十一医院、武汉市皮肤病防治所、武汉血液中心。

(2)医疗机构现场未见污水处理余氯检测的试纸和量具或提供的院内污水余氯测定记录表显示余氯值每日数字恒定不变,不符合常理:如武汉六七二中西医结合医院、武汉市皮肤病防治所、武汉市汉口医院。

3、消毒隔离制度执行情况相关问题,主要表现为:

(1)医疗机构手术室、内镜室(中心)、消毒供应室(中心)、血液透析室(中心)等个别重点科室布局不规范、设施设备配备不符合要求等问题:如武汉六七二中西医结合医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉市蔡甸区人民医院等。

(2)医疗机构手术室个别部位有破损、无菌物品存放间存放温度不达标:如武汉六七二中西医结合医院。

(3)未按照相关规定按时更换30万级层流消毒供应中心滤芯:如武汉市武东医院。

(4)未按照相关规定配备紫外线消毒灯或紫外线消毒灯登记不规范:如武汉市汉口医院、武汉血液中心。

(5)医疗机构使用中的消毒产品未按照要求索证或索证不全:如长江航运总医院。

4、疫情报告及疫情控制相关问题,主要表现为:

(1)医疗机构内未见疫情报告卡及疫情报告登记本:如湖北大中医院。

(2)医疗机构院内预检、分诊设置不合理或执行不到位:如武汉爱尔眼科医院(武昌院区)、武汉六七二中西医结合医院。

5、预防接种相关问题,主要表现为:

(1)现场第一类疫苗的品种和接种方法未公示或公示不全:如武汉市汉口医院、长江航运总医院。

(2)现场不能出示疫苗冷藏保管制度:如武汉市武东医院。

(五)放射防护方面

1、未按照规定对放射诊疗设备定期进行状态检测、放射诊疗工作场所和防护设施定期进行放射防护检测:如武汉市汉口医院二七院区1台DR设备不能出示近一个有效年度内的设备状态检测报告;武汉市武东医院不能出示C臂机机房的防护检测报告、牙片机房的设备状态检测报告及机房防护检测报告。

2、放射工作人员职业健康管理工作不合规范,主要表现为:

(1)放射工作人员未办理《放射工作人员证》:如武汉市武东医院李志祥等5人未办理《放射工作人员证》;武汉六七二中西医结合医院刘宇飞1人未办理《放射工作人员证》。

(2)放射工作人员培训、个人剂量监测、职业健康检查的相关内容和结果未及时记录在《放射工作人员证》中:如武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉明仁中医肾病医院、武汉市武东医院、武汉六七二中西医结合医院。

(3)放射工作人员未定期开展培训、个人剂量监测工作:如武汉市武东医院芦隽轩等2人未进行个人剂量监测;武汉明仁中医肾病医院未进行本周期内的培训。

3、放射机房内未按规定配备并使用个人防护用品:如湖北省大中医院机房内未见陪检者防护用品;武汉市第十一医院在开展放射诊疗工作时未按照规定对受检者使用个人防护用品;长江航运总医院放射科未按规定使用受检者、陪检者个人防护用品。

4、个别机构还存在一些其它问题:如武汉六七二中西医结合医院对本机构放射诊疗工作的定期检查管理资料不全;蔡甸区人民医院胃肠机房内放置杂物、工作状态指示灯门灯联动不灵敏;长江航运总医院口腔科机房门电离辐射警告标志损坏。

三、下一步工作要求

各检查组针对本次检查存在的问题,向各医院进行了现场反馈,并在检查完成后的一周内,下达了《医疗机构依法执业综合监督检查督察意见书》,分门别类的将详细的问题清单反馈给了各医院,并要求各单位针对问题发生的原因,按照有关规定追究相关人员责任。同时,要求各医院在两个月内认真落实整改,在意见签收之日起二个月内完成整改工作,并提交书面整改报告及有关责任的处理意见。市、区卫生计生监督机构将在两个月后,组织“回头看”,对未整改到位的问题,依法立案查处。

 

武汉市卫生计生委

2017年9月30日